Formular sesizari online
Nume si Prenume (Anonim)*
Adresa Email
Spitalul unde ati fost internat(a)*
Sectia unde ati fost internat(a)*
Data internarii*
Data externarii*
Sesizarea dumneavoastra vizeaza:*



Categorii de personal implicate:*







Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra
Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte
institutii / organisme?


Daca da, catre ce institutie?
Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns
in cel mai scurt timp posibil.
In acest scop, va rugam sa ne precizati care este
modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a)



Numar telefon
Adresa postala
*Prin completarea si transmiterea formularului sunteti de acord cu prelucrarea datelor personale conform consimtamantului informat disponibil pe prima pagina.
Protectie Spam*Introduceti textul din imaginea alaturata

Refresh Help
captcha
Nota: * marcheaza campurile obligatorii.

chestionare