Formular sesizari online

Nume si Prenume (Anonim)*
Adresa Email
Spitalul unde ati fost internat(a)*
Sectia unde ati fost internat(a)*
Data internarii*
Data externarii*
Sesizarea dumneavoastra vizeaza:*	Incalcari ale drepturilor pacientului Conditionarea serviciilor medicale Abuzuri savarsite asupra personalului medico-sanitar Alte aspecte
Categorii de personal implicate:*	Medici Asistente medicale / Asistenti medicali Infirmiere Brancardieri Portari Personalul administrativ Conducerea unitatii sanitare Niciuna dintre variante
Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra
Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii / organisme?	Nu Da
Daca da, catre ce institutie?
Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop, va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a)	Prin email Telefonic Prin Posta
Numar telefon
Adresa postala
*Prin completarea si transmiterea formularului sunteti de acord cu prelucrarea datelor personale conform consimtamantului informat disponibil pe prima pagina.
Protectie Spam*	Introduceti textul din imaginea alaturata Refresh Help

Nota: * marcheaza campurile obligatorii.

chestionare